Diferentes tratamientos para cuando todo falla

Denervación renal para la HTA

Todos hemos visto el siguiente argumento en alguna serie de televisión sobre médicos: el paciente está al límite y ningún tratamiento parece funcionar. De repente, el médico protagonista tiene un momento «eureka» y sugiere un tratamiento que deja al resto del personal cariacontecido. Una última carta con la que, casi milagrosamente, el paciente se salva.

La realidad del día a día de los hospitales y las consultas es -afortunadamente- mucho más rutinariay casi toda afección solucionable suele responder al primer tratamiento. Suele. Pero esto no es óbice para que, paralelamente, el desarrollo de nuevas investigaciones y tecnologías aplicadas a la medicina pongan a disposición del equipo médico nuevas últimas bazas que utilizar cuando todo lo demás falle. La senda marcada por algunas de estas «medidas desesperadas» ha conducido, además, a nuevos hallazgos clínicos y terapéuticos.

Una cirugía para controlar la hipertensión arterial

El primer tratamiento recomendado ante un caso de presión arterial alta (es decir, con niveles de presión sistólica y diastólica superiores a 140/90) es exigir al paciente que adopte un estilo de vida más saludable: dejar de fumar, hacer más ejercicio o menor ingesta de grasas.

Habitualmente, el tratamiento típico para hipertensión (HTA) suele incluir fármacos bloqueantes de tipo alfa, beta o alfa-beta, fármacos vasodilatadores y diuréticos. Según un artículo de «The Lancet», la hipertensión arterial afecta a entre un 30 y un 40% de la población mundial y de ellos, entre un 5 y un 10% sufre un tipo especialmente resistente. Para estos casos de hipertensión, las soluciones quirúrgicas se están abriendo paso.

Una de las que mejor está funcionando es la llamada denervación renal. La técnica consiste en bloquear sustancias que el sistema nervioso simpático produce en los riñones, por ejemplo, la noradrenalina, cuya sobreproducción genera retención de agua y sodio en el cuerpo, lo que provoca una expansión del volumen de la sangre que incrementa la presión sanguínea en la arterias. Este tratamiento consiste en la colocación de un catéter en la arteria femoral, dirigiendo éste hacia la arteria renal y haciéndolo avanzar hacia donde se localizan los nervios que se desea «desactivar» mediante sesiones de radiofrecuencia, entre 4 y 6.

En el estudio de «Lancet», la denervación renal se utilizó en pacientes con HTA resistente que estaban siendo sometidos a tres o más medicamentos anti-hipertensivos, entre ellos un diurético, pero sin éxito, ya que sus presiones arteriales sistólicas eran superiores a 160 mm Hg.«La denervación renal terapéutica ocasionó una disminución de la presión arterial importante y duradera, que se logró en pacientes resistentes a varios tipos de antihipertensivos, además, la disminución de la presión arterial se observó ya en el primer mes, se redujo aún más al cabo de 3 meses y se mantuvo en las evaluaciones posteriores», apuntó el doctor Henry Krum, de la Universidad Monash de Melbourne y autor de este estudio piloto. En España, la técnica lleva un tiempo implantada gracias a cardiólogos como el doctor Francisco Fernández-Avilés, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

«Marcapasos» y bombas que aspiran la obesidad.

La obesidad es ahora mismo uno de los mayores quebraderos de cabeza para los sistemas sanitarios de los países desarrollados: aumenta el riesgo de padecer diabetes, enfermedades del corazón, derrames cerebrales, artritis o ciertos tipos de cáncer. Como con la hipertensión, la primera receta contra la obesidad es limitar la ingesta de alimentos ricos en grasa y azúcares y potenciar la actividad física. Pero este proceso requiere de tiempo y constancia por parte del paciente, de ahí que cada vez sea más frecuente pasar por quirófano para solucionar el problema de forma drástica.

En Estados Unidos, donde las tasas de obesidad rondan el 30 por ciento, unas 200.000 personas se someten cada año a un bypass gástrico -intervención consistente en dividir el estómago en dos partes, una más pequeña, conectando ambas al intestino delgado. Sin embargo, el riesgo inherente a estas operaciones -un informe del Departamento de Salud norteamericano cifraba en un 15% los pacientes que habían sufrido complicaciones tras un bypass gástrico- está provocando la rápida aparición de nuevas soluciones, algunas de ellas muy prometedoras pero aún en fase experimental. En España, donde se estima que el 23% de la población adulta sufre sobrepeso, están prosperando desde hace años tratamientos como el balón intragástrico.

En el Hospital Universitario de Madrid Sanchinarro, el doctor Gontrand López Nava ha desarrollado e introducido en nuestro país -tras una fase de pruebas en el Methodist Hospital de Houston- el sistema de Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad o método POSE. Éste consiste en una operación por vía endoscópica (a través de la boca) mediante el cual se realizan pequeños pliegues en dos partes del estómago, el fundus y el antro gástrico, «aquellas partes que están acostumbradas a comer grandes cantidades y que se relacionan con los receptores del apetito», de acuerdo con López Nava, que se suturan para reducir la capacidad estomacal.

En la también madrileña Clínica La Luz, el equipo del doctor Manuel Miras, responsable de la Unidad de Cirugía Laparoscópica de Obesidad Mórbida, está experimentando muy buenos resultados con otra revolucionaria técnica para bajar de peso: el marcapasos gástrico. Este dispositivo se inserta en el paciente por vía laparoscópica y emite estímulos eléctricos programados de acuerdo a un plan de nutrición. Desde marzo de 2011, 40 españoles con Obesidad Tipo II -cuyo Índice de Masa Corporal supera el 35 por ciento- han probado ya la eficacia de este dispositivo.

Según explicó a este periódico Manuel Serrano, jefe de la Unidad de Medicina Interna de La Luz, el pulso electrónico del marcapasos «se activa a sus horas de comida. Pero si comen fuera de esos horarios, la estimulación es un poquito más desagradable o molesta».

La revista «New Scientist» se hizo eco de un nuevo tratamiento contra la obesidad, recientemente patentado en EEUU y que va mucho más allá de la reducción estomacal. Consiste en una bomba, conectada a una válvula que se instala en la pared abdominal, que aspira y drena el estómago veinte minutos después de cada comida. Entre los inventores de esta técnica, supuestamente menos invasiva que el bypass gástrico, está Dean Kamen, el creador del vehículo de transporte ligero Segway. Aunque el invento está todavía pendiente de aprobación por parte de la FDA, sus responsables afirman que en los primeros ensayos clínicos realizados, algunos pacientes perdieron más de 20 kilos en un año.

«Electroshock» contra la depresión y otros trastornos

La psicoterapia y los antidepresivos suelen ser la primera elección del psiquiatra ante un paciente con depresión, condición del cerebro que, por sus múltiples causas (genéticas, ambientales, psicológicas o bioquímicas) resulta muy difícil de tratar en sus versiones más severas.

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica que lleva aplicándose contra la depresión y otros desórdenes mentales desde finales de los años 30. Aunque los «electroshocks» cuentan con muy mala prensa, en parte por los abusos cometidos en el pasado, en parte por obras como «Alguien voló sobre el nido del cuco» de Ken Kesey, resultan habitualmente seguros y son eficaces, aunque no infalibles, contra la depresión grave. Las descargas eléctricas provocan un aumento de la permeabilidad de los neurorreceptores cerebrales, mejorando la recepción de neurotransmisores claves en trastornos depresivos como la noradrenalina, la serotonina o la dopamina.

Aunque su uso sigue vigente, la investigación con electroshocks ha dado paso a técnicas más sofisticadas, como la Estimulación Cerebral Profunda realizada mediante la implantación de un marcapasos cerebral. Éste consiste en dos partes: un electrodo, que se implanta en la corteza cingulada anterior del cerebro, conectado a un generador de pulsos eléctricos instalado bajo la clavícula. Esta técnica, según estudios como el publicado el año pasado en Archives of General Psychiatry por 14 investigadores de diferentes hospitales y universidades de EEUU, funciona positivamente incluso en pacientes en los que los electroshocks han fallado.

Aunque los investigadores no han determinado aún el mecanismo que hace que la ECP funcione, la teoría sugiere que los pulsos eléctricos bloquean los circuitos neuronales en esa parte del cerebro, lo que «desactiva» los síntomas de la depresión.

Curar los problemas digestivos con un trasplante fecal

Cuando, hace ocho años, el caso de la contable norteamericana Vicky Doriot saltó a las noticias, algunos lo calificaron como «el procedimiento médico más repugnante de la historia», pero sirvió para curar a Doriot de una colitis seudomembranosa contra la que no sabían qué hacer. La paciente sufría continuamente con fiebre y diarrea, llevaba seis meses enferma. Esta infección está causada por la bacteria tóxica «Clostridium difficile» y suele aparecer tras enfermedades que requieren un uso prolongado de antibióticos. Como los antibióticos han destruido parte de la flora bacteriana natural del estómago, el «C. difficile» aprovecha para colonizarlo. En estos casos, no puede tratarse la infección con más antibióticos.

En la Clínica Duluth de Minnesota ofrecieron a Doriot someterse a una técnica experimental que, aseguraban, tenía un éxito en pacientes del 85 por ciento: la bacterioterapia fecal. Consistía en administrar en el estómago de esta paciente una infusión de heces recién excretadas por un donante sano -en este caso, su marido- mediante una vía nasogástrica. Casi mágicamente y pese a sus reservas, los microorganismos sanos del señor Doriot desplazaron a C. difficile.

En un trabajo publicado en la revista «PLoS Pathogens» a finales del pasado mes de octubre, un grupo de investigadores del Instituto Wellcome Trust Sanger (EEUU) y la Universidad de Aberdeen (Escocia) reafirma las bondades del trasplante fecal en su uso contra la C. difficile. Además de probar en ratones lo que otros probaron en la señora Doriot, los investigadores hicieron pruebas con distintas bacterias hasta aislar un cocktail de seis bacterias, las que mejor funcionaban contra una cepa especialmente virulenta de «C. Difficile», llamada O27 y responsable de varias epidemias en Europa, Estados Unidos y Australia.

«Nuestros resultados abren el camino para reducir el abuso en el tratamiento de antibióticos y aprovechar el potencial de comunidades microbianas que ocurren de forma natural como tratamiento contra las infecciones de C. Difficile y, potencialmente, otras enfermedades asociadas», apunta el Gordon Dougan, profesor del Wellcome Trust Sanger e investigador principal en el estudio.

Fármacos que llegan directos a la médula espinal

El baclofeno es un relajante muscular que se administra a pacientes con lesiones medulares o enfermedades neuromusculares como la parálisis cerebral o esclerosis múltiple, para combatir los espasmos musculares provocados por las mismas. Sin embargo, en casos severos de espasticidad, el tratamiento de baclofeno por vía oral resulta ineficaz o desaconsejable, por sus efectos secundarios. Una solución a esto, desarrollada hace unos años, es la terapia de baclofeno intrafecal.

Funciona con una bomba de baclofeno, implantada quirúrgicamente, y un catéter que se inserta en la médula espinal para inyectar la infusión de baclofeno directamente en el líquido cefalorraquídeo. Desde Medtronic, principal fabricante de estos dispositivos médicos, aseguran que la eficiencia de la bomba y sus mínimos efectos secundarios radica en que «dado que el fármaco se introduce directamente donde se necesita, en el líquido cefalorraquídeo, solo circulan cantidades mínimas [de baclofeno] en la sangre».

Dispositivos como la bomba de baclofeno han abierto la puerta a un prometedor, y menos invasivo, futuro: el de los implantes biodegradables pre-cargados con fármacos, disciplina en la que nuestro país cuenta con investigadores de gran reconocimiento como Manuel Doblaré, del Centro de Investigación Biomédica en Red en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, o María Vallet de la Universidad Complutense. «Hacemos ese andamio biodegradable con porosidad nanométrica de distintos tamaños. Algunos muy pequeños, de entre 2 y 10 nanómetros, donde caben moléculas que pueden ser, por ejemplo, fármacos», explica Vallet a ABC, «en función de lo que queramos paliar, el fármaco puede tener la función inteligente de ir allí donde hace falta».

Trasplante de pelo para las úlceras crónicas

Algunas personas, debido a una insuficiencia venosa, desarrollan úlceras crónicas en las piernas, heridas que nunca terminan de cicatrizar. Hasta hace poco, no había un tratamiento eficaz para cerrar estas lesiones sino que se basaba en la llamada «cura húmeda», en la que además de tratar la enfermedad de base, se insistía sobre todo en el tratamiento local: mantener las heridas limpias y controlar las infecciones que pudieran derivarse de ellas.

Pero el pasado mes de noviembre, el Instituto de Investigación Sanitario Biodonostia realizó un ensayo único en el Hospital Donostia de San Sebastián con el que logró que las heridas de diez pacientes cicatrizaran al fin. Para ello, extrajeron cuero cabelludo de la nuca de cada paciente y lo trasplantaron a las úlceras.

Como sabemos por los trabajos del japonés Shinya Yamanaka, último Premio Nobel de Medicina y Fisiología, el principal reservorio de células madre en la piel está en el folículo piloso. Este es precisamente el punto de partida de esta teoría ahora llevada a la práctica en San Sebastián, aplicar a las heridas un trozo de la piel con mayor potencial regenerador.

Según explica en un estudio, al respecto, el dermatólogo canario Francisco Jiménez Acosta, principal inspirador de esta técnica y participante en este ensayo clínico, la milagrosa curación se explica precisamente por este reservorio. «En presencia de la herida, las células madre del folículo proliferan y emigran para ir epitelizando la herida. Se ha demostrado en ratones que las heridas curan más fácil en las heridas donde el folículo está en fase activa y no en reposo», añade el dermatólogo.

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